インターネットでのお申し込みは、内容や休診日・診療時 間などにより、お返事に時間がかか る場合もございますので、２週間ほど余裕をもってご希望の来院予約日を設定してください。

※緊急を要する場合は センター病院 もしくは、救急医療セ ンター へ直接お電話でお問い合わせください。すぐに対応いたします。

半角カナは入力しないでください （半角カナは文字化けする場合があります）。

お 名前 ： 　（全角）

メー ルアドレス ： （半角英数字）

ご住 所 ：
全角（例：神奈川県川崎市中原区新丸子東2-890-10）

電話番号 ： - -
半角数字 (例：044-433-5155)　 ※市外局番も入れてください。

動物 の種類 ： 犬　 猫　 ハムスター　 うさぎ
フェレット　 小鳥　 その他

動物 の品種 ： （全角）
品種がわからない場合は不明と記入してください。

動物 のお名前 ： （全角）
名前がない場合は不明または未定と記入してくださ い。

動 物の性別 ： ♂ 　 ♀　 ♂(去勢済) 　 ♀(避妊済) 　 不明

動物 の年齢 ： 歳　 ヶ月　（推定でも可）

主訴及び病歴（詳しく御記入ください）：

現在かかっている病院名及び住所(でき るだけ御記入ください)：

来院希望日（休診日(火・水曜日)を除 いて選択してください）：
　・ 第１希望日 ： 　
　・ 第２希望日 ： 　
　・ 第３希望日 ： 　
（１週間程度 で予約日をe-mailで回答いたします）



資料 の有無
 ： 有 　 無　
*
 予約受付 決定後、1週間以内にレントゲン や CT・MRI などのフィルムや各種検査結果資料などを送付していただくか、ご持参下さい。

すべての記入欄は必須項目です。
記入漏れがある場合は、原則としてご予約できませんのでご了承下さい。
　　
アニマルメディカルセンター
〒211-0004
神奈川県川崎市中原区新丸子東2-890-10
TEL : 044-433-5155（センター病院）
休診日（火・水曜日）を除く、AM10:00〜PM6:00
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